婺城區(qū)、金東區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門：
為建立健全醫(yī)療保險制度體系，提高重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2012〕150號）精神，經(jīng)市政府第52次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)就開展金華市區(qū)大病醫(yī)療商業(yè)補充保險工作提出如下實施意見：
一、工作目標(biāo)
通過建立金華市區(qū)大病醫(yī)療商業(yè)補充保險制度，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險制度內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷平均水平達(dá)到90%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷平均水平達(dá)到75%，參加基本醫(yī)療保險且連續(xù)購買大額補充醫(yī)療保險三年（含）以上人員住院“合規(guī)”醫(yī)療費用報銷平均水平達(dá)到90%的目標(biāo)，有效緩解“因病致貧、因病返貧”情況。
二、參保范圍與籌資機制
（一）參保范圍：金華市區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員。
（二）籌資機制：市財政設(shè)立大病醫(yī)療商業(yè)補充保險資金專戶，每年按職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補充保險預(yù)算基金的3－5%籌集大病醫(yī)療商業(yè)補充保險資金，從歷年結(jié)余中計提，歷年結(jié)余不足時，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中計提。具體比例由市財政局確定。
三、保障范圍與保障水平
（一）未購買大額補充醫(yī)療保險或者連續(xù)購買大額補充醫(yī)療保險不足三年的，在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，住院發(fā)生（含特殊、慢性病種，下同）的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險報銷后，個人支付（不含轉(zhuǎn)外地就醫(yī)個人先自負(fù)部分）超起付線費用（第一年度起付線為1萬元，之后年度按金華市區(qū)上一基本醫(yī)療保險年度醫(yī)療保險年度參保人員住院均次費用確定，以千元為單位四舍五入，下同），由大病醫(yī)療商業(yè)補充保險按一定比例報銷。職工基本醫(yī)療保險參保人員報銷比例為60%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員報銷比例為55%，最高報銷限額為5萬元。
（二）連續(xù)購買大額補充醫(yī)療保險三年（含當(dāng)年）及以上的，在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，住院發(fā)生的“合規(guī)”醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險報銷后，個人支付超起付線費用，由大病醫(yī)療商業(yè)補充保險按一定比例報銷。職工基本醫(yī)療保險參保人員報銷比例為65%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員報銷比例為60%，最高報銷限額為15萬元。其中，每年購買2份及以上大額補充醫(yī)療保險的，職工基本醫(yī)療保險參保人員報銷比例為75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員報銷比例為65%，最高報銷限額為30萬元。
（三）下列費用不屬于“合規(guī)”醫(yī)療費用范圍：
1．“國藥準(zhǔn)字”、“國藥進(jìn)字”以外的藥品費用；
2．未列入基本醫(yī)療保險范圍的檢查、化驗費用；
3．未經(jīng)省、市政府統(tǒng)一招標(biāo)采購，衛(wèi)生部門備案的醫(yī)用材料費用；
4．特需服務(wù)項目費用；
5．超基本醫(yī)療保險目錄標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用；
6．未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意在定點醫(yī)療機構(gòu)以外發(fā)生的費用；
7．特殊及慢性病種門診中不符合該病種范圍的治療費用和中藥飲片超基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的費用；
8．其他過度醫(yī)療消費的費用等。
四、承辦方式與業(yè)務(wù)經(jīng)辦
（一）大病醫(yī)療商業(yè)補充保險采取市社保經(jīng)辦機構(gòu)向上市商業(yè)保險機構(gòu)購買保險的形式承辦。商業(yè)保險機構(gòu)通過招標(biāo)方式確定，具體招標(biāo)辦法由市社保經(jīng)辦機構(gòu)制定。采取簽訂合同形式管理，該制度實施第一年度簽訂試行合同，年度末經(jīng)市人力社保局、市財政局和商業(yè)保險機構(gòu)評估后再簽訂三年一輪的正式合同。
（二）大病醫(yī)療商業(yè)補充保險實行單獨核算。第一年度人均保費按中標(biāo)金額確定，以后年度按金華市區(qū)醫(yī)療保險參保人員均次住院費用增長率同步增長。每年8月，市社保經(jīng)辦機構(gòu)按上一基本醫(yī)療保險年度實際參保人數(shù)的20%預(yù)付保費，年終按當(dāng)年度實際參保人數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、年度考核、醫(yī)療費用管控成效等綜合結(jié)算。
（三）每年7月，市社保經(jīng)辦機構(gòu)提供超大病醫(yī)療商業(yè)補充保險起付線人員基本信息，由商業(yè)保險公司審核，并于當(dāng)年9月前通過市社保經(jīng)辦機構(gòu)支付系統(tǒng)支付大病醫(yī)療商業(yè)補充保險報銷費用。
（四）經(jīng)辦工作經(jīng)費應(yīng)控制在中標(biāo)費用總額的3-5%，用于增加專業(yè)工作人員、完善信息系統(tǒng)、政策宣傳培訓(xùn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦保障等。盈虧率超過保費4.5%的，超出部分由大病醫(yī)療商業(yè)補充保險資金和商業(yè)保險公司按8：2比例分成或分擔(dān)。
（五）建立對商業(yè)保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作的考核機制，在當(dāng)年保費中按總額5%的標(biāo)準(zhǔn)提取考核經(jīng)費。具體辦法由市人力社保局會同市財政局制定。
（六）將大病醫(yī)療商業(yè)補充保險內(nèi)容列入定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的檢查、審核、監(jiān)控，重點控制住院均次費用和基本醫(yī)療保險制度外費用占比，防止基金浪費和流失。
五、實施時間
本意見自2013年7月1日起施行。
金華市人民政府辦公室
2013年6月8日
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