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金華市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
發(fā)布日期: 2022-02-16 15:54
發(fā)布機(jī)構(gòu): 金華市人民政府辦公室
文號(hào): 金政辦發(fā)〔2022〕11號(hào)

金華市醫(yī)療保障局關(guān)于《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告

金華市醫(yī)療保障局關(guān)于《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求的意見(jiàn)反饋


各縣(市、區(qū))人民政府、市政府各部門(mén):

《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第98次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

金華市人民政府辦公室

2022年2月15日

(此件公開(kāi)發(fā)布)

金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

根據(jù)《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》(浙委發(fā)〔2020〕29號(hào))、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào))、浙江省醫(yī)療保障局等四部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號(hào))、浙江省醫(yī)療保障局等三部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕1號(hào))等精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

一、實(shí)施范圍

(一)金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員按規(guī)定參加大病保險(xiǎn)。

二、統(tǒng)籌層次

(二)大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一資金核算,大病保險(xiǎn)資金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。

三、籌資機(jī)制

(三)大病保險(xiǎn)費(fèi)由基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)構(gòu)成。按照公平、可持續(xù)的原則,建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。

(四)基本保費(fèi)按政府、單位籌資60%,參保人員個(gè)人繳費(fèi)40%的比例籌集。政府、單位部分從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃撥;參保人員個(gè)人籌資部分與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收,參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(一檔)的從其個(gè)人賬戶(hù)中劃撥,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(二檔、三檔)的由其個(gè)人繳費(fèi)。2022年基本保費(fèi)確定為每人75元。

(五)設(shè)立大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)(商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))項(xiàng)目,提高大病保險(xiǎn)保障能力。選繳保費(fèi)每份100元,由個(gè)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自愿選擇繳納,最多可繳納3份。

(六)按照“以支定收,收支平衡,略有盈余”的原則,動(dòng)態(tài)確定大病保險(xiǎn)保費(fèi)籌資水平。

四、待遇水平

(七)基本保費(fèi)待遇。

基本保費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn))以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為75%,醫(yī)療救助對(duì)象的報(bào)銷(xiāo)比例為80%。2022年起付標(biāo)準(zhǔn)為22000元,醫(yī)療救助對(duì)象的起付標(biāo)準(zhǔn)為11000元。基本保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)最高限額40萬(wàn)元,醫(yī)療救助對(duì)象不設(shè)最高報(bào)銷(xiāo)限額。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指大病保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)診慢性病、特殊病種等醫(yī)療費(fèi)用中,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,以及符合國(guó)家政策規(guī)定的浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務(wù)范圍的費(fèi)用。

(八)選繳保費(fèi)待遇。

1.提高最高報(bào)銷(xiāo)限額。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份、2份、3份滿(mǎn)三年的,最高報(bào)銷(xiāo)限額分別提高到60萬(wàn)、80萬(wàn)及不封頂,最高報(bào)銷(xiāo)限額包括基本保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額和選繳保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額,累計(jì)計(jì)算。

2.提高合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份、2份、3份未滿(mǎn)三年的,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別提高1%、2%、3%。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份、2份、3份滿(mǎn)三年的,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別提高1%、5%、10%。

3.擴(kuò)大保障范圍

(1)報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

(2)報(bào)銷(xiāo)合理醫(yī)療費(fèi)用。合理醫(yī)療費(fèi)用是指大病保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院期間用于合理治療的醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用材料費(fèi)用。

(3)報(bào)銷(xiāo)罕見(jiàn)病用藥個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。我市參保患者罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用經(jīng)浙江省罕見(jiàn)病用藥保障基金、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后,剩余費(fèi)用納入選繳保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍。

(4)報(bào)銷(xiāo)原浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥費(fèi)用。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(含國(guó)家談判藥品)中的原浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)原浙江省大病用藥),未納入特殊病種藥品目錄范圍的,參照原浙江省大病用藥規(guī)定納入選繳保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。

上述納入擴(kuò)大保障范圍的費(fèi)用,累計(jì)計(jì)算。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份滿(mǎn)三年的,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的累計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)76%;連續(xù)繳納選繳保費(fèi)2份滿(mǎn)三年的,起付標(biāo)準(zhǔn)50%以上的累計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%;連續(xù)繳納選繳保費(fèi)3份滿(mǎn)三年的,起付標(biāo)準(zhǔn)25%以上的累計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)85%。

(九)起付標(biāo)準(zhǔn)公布。

每年12月底前由市醫(yī)保局、市財(cái)政局公布下一年度起付標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)按公布時(shí)上一年全市居民人均可支配收入的50%確定,四舍五入到千位。上一年度全市大病保險(xiǎn)資金結(jié)余率達(dá)到10%的或累計(jì)結(jié)余達(dá)到全市4個(gè)月可支付能力的,起付標(biāo)準(zhǔn)可不作調(diào)整。

(十)學(xué)生大病選繳保費(fèi)。

參保繳納我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(二檔、三檔)的在校學(xué)生,享受連續(xù)繳納選繳保費(fèi)3份滿(mǎn)三年待遇,選繳保費(fèi)金額原則上不少于每人每年100元。

五、困難群眾大病保障傾斜機(jī)制

(十一)對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,各縣(市、區(qū))可通過(guò)醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。具體人員由民政部門(mén)認(rèn)定。

(十二)對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員由各縣(市、區(qū))補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)3份,對(duì)縣級(jí)及縣以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)至少1份,具體補(bǔ)助份數(shù)由各縣(市、區(qū))確定。

六、資金籌集與管理

(十三)各縣(市、區(qū))人民政府是大病保險(xiǎn)資金籌集責(zé)任主體,負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)制度具體實(shí)施工作。

(十四)大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理,在大病保險(xiǎn)資金待遇支出中設(shè)置基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)待遇支出項(xiàng)目,實(shí)行分賬核算。

(十五)各縣(市、區(qū))征收的大病保險(xiǎn)資金收入全額繳入金華市社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。市統(tǒng)一編制資金預(yù)、決算,下達(dá)各縣(市、區(qū))年度收入計(jì)劃。市財(cái)政、市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)上年度末參保繳費(fèi)人數(shù)于每年3月底前一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(一檔)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(二檔、三檔)基金中整體劃轉(zhuǎn)至金華市社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年增減人數(shù)的費(fèi)用按照當(dāng)年變動(dòng)人數(shù)于次年3月底前結(jié)算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市級(jí)預(yù)算,對(duì)各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的資金使用計(jì)劃進(jìn)行審核匯總后,統(tǒng)一向市財(cái)政部門(mén)申報(bào)撥款。

(十六)大病保險(xiǎn)按承辦合同期進(jìn)行清算,期滿(mǎn)結(jié)算時(shí),基本保費(fèi)或選繳保費(fèi)資金出現(xiàn)收支缺口的,超支部分由市大病保險(xiǎn)歷年結(jié)余資金補(bǔ)足。

七、大病保險(xiǎn)承辦

(十七)采取招標(biāo)采購(gòu)形式,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)形式承辦。具體招標(biāo)辦法由市醫(yī)保局、市財(cái)政局制定。

(十八)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和預(yù)算管理。通過(guò)調(diào)整大病保險(xiǎn)資金籌資和待遇水平實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)資金收支平衡。

(十九)積極推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立綜合服務(wù)窗口,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。

八、政策銜接

(二十)大病保險(xiǎn)具體實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)修訂,并加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策銜接。

(二十一)大病保險(xiǎn)按自然年度進(jìn)行結(jié)算。

本辦法自2022年4月1日實(shí)施。《金華市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(金政辦發(fā)〔2017〕105號(hào))同時(shí)廢止。