金華市醫(yī)療保障局關(guān)于《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告
金華市醫(yī)療保障局關(guān)于《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求的意見(jiàn)反饋
各縣（市、區(qū)）人民政府、市政府各部門(mén)：
《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第98次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
金華市人民政府辦公室
2022年2月15日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
根據(jù)《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（浙委發(fā)〔2020〕29號(hào)）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)）、浙江省醫(yī)療保障局等四部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號(hào)）、浙江省醫(yī)療保障局等三部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕1號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
一、實(shí)施范圍
（一）金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員按規(guī)定參加大病保險(xiǎn)。
二、統(tǒng)籌層次
（二）大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一資金核算，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。
三、籌資機(jī)制
（三）大病保險(xiǎn)費(fèi)由基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)構(gòu)成。按照公平、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。
（四）基本保費(fèi)按政府、單位籌資60%，參保人員個(gè)人繳費(fèi)40%的比例籌集。政府、單位部分從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃撥；參保人員個(gè)人籌資部分與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一檔）的從其個(gè)人賬戶(hù)中劃撥，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔、三檔）的由其個(gè)人繳費(fèi)。2022年基本保費(fèi)確定為每人75元。
（五）設(shè)立大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)（商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）項(xiàng)目，提高大病保險(xiǎn)保障能力。選繳保費(fèi)每份100元，由個(gè)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自愿選擇繳納，最多可繳納3份。
（六）按照“以支定收，收支平衡，略有盈余”的原則，動(dòng)態(tài)確定大病保險(xiǎn)保費(fèi)籌資水平。
四、待遇水平
（七）基本保費(fèi)待遇。
基本保費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn)）以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為75%，醫(yī)療救助對(duì)象的報(bào)銷(xiāo)比例為80%。2022年起付標(biāo)準(zhǔn)為22000元，醫(yī)療救助對(duì)象的起付標(biāo)準(zhǔn)為11000元。基本保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)最高限額40萬(wàn)元，醫(yī)療救助對(duì)象不設(shè)最高報(bào)銷(xiāo)限額。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指大病保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)診慢性病、特殊病種等醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以及符合國(guó)家政策規(guī)定的浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務(wù)范圍的費(fèi)用。
（八）選繳保費(fèi)待遇。
1.提高最高報(bào)銷(xiāo)限額。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份、2份、3份滿(mǎn)三年的，最高報(bào)銷(xiāo)限額分別提高到60萬(wàn)、80萬(wàn)及不封頂，最高報(bào)銷(xiāo)限額包括基本保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額和選繳保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額，累計(jì)計(jì)算。
2.提高合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份、2份、3份未滿(mǎn)三年的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別提高1%、2%、3%。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份、2份、3份滿(mǎn)三年的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別提高1%、5%、10%。
3.擴(kuò)大保障范圍
（1）報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
（2）報(bào)銷(xiāo)合理醫(yī)療費(fèi)用。合理醫(yī)療費(fèi)用是指大病保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院期間用于合理治療的醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用材料費(fèi)用。
（3）報(bào)銷(xiāo)罕見(jiàn)病用藥個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。我市參保患者罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用經(jīng)浙江省罕見(jiàn)病用藥保障基金、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后，剩余費(fèi)用納入選繳保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍。
（4）報(bào)銷(xiāo)原浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥費(fèi)用。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（含國(guó)家談判藥品）中的原浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)原浙江省大病用藥），未納入特殊病種藥品目錄范圍的，參照原浙江省大病用藥規(guī)定納入選繳保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。
上述納入擴(kuò)大保障范圍的費(fèi)用，累計(jì)計(jì)算。連續(xù)繳納選繳保費(fèi)1份滿(mǎn)三年的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的累計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)76%；連續(xù)繳納選繳保費(fèi)2份滿(mǎn)三年的，起付標(biāo)準(zhǔn)50%以上的累計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%；連續(xù)繳納選繳保費(fèi)3份滿(mǎn)三年的，起付標(biāo)準(zhǔn)25%以上的累計(jì)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)85%。
（九）起付標(biāo)準(zhǔn)公布。
每年12月底前由市醫(yī)保局、市財(cái)政局公布下一年度起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按公布時(shí)上一年全市居民人均可支配收入的50%確定，四舍五入到千位。上一年度全市大病保險(xiǎn)資金結(jié)余率達(dá)到10%的或累計(jì)結(jié)余達(dá)到全市4個(gè)月可支付能力的，起付標(biāo)準(zhǔn)可不作調(diào)整。
（十）學(xué)生大病選繳保費(fèi)。
參保繳納我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔、三檔）的在校學(xué)生，享受連續(xù)繳納選繳保費(fèi)3份滿(mǎn)三年待遇，選繳保費(fèi)金額原則上不少于每人每年100元。
五、困難群眾大病保障傾斜機(jī)制
（十一）對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，各縣（市、區(qū)）可通過(guò)醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。具體人員由民政部門(mén)認(rèn)定。
（十二）對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員由各縣（市、區(qū)）補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)3份，對(duì)縣級(jí)及縣以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)至少1份，具體補(bǔ)助份數(shù)由各縣（市、區(qū)）確定。
六、資金籌集與管理
（十三）各縣（市、區(qū)）人民政府是大病保險(xiǎn)資金籌集責(zé)任主體，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)制度具體實(shí)施工作。
（十四）大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，在大病保險(xiǎn)資金待遇支出中設(shè)置基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)待遇支出項(xiàng)目，實(shí)行分賬核算。
（十五）各縣（市、區(qū)）征收的大病保險(xiǎn)資金收入全額繳入金華市社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。市統(tǒng)一編制資金預(yù)、決算，下達(dá)各縣（市、區(qū)）年度收入計(jì)劃。市財(cái)政、市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)上年度末參保繳費(fèi)人數(shù)于每年3月底前一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一檔）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔、三檔）基金中整體劃轉(zhuǎn)至金華市社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年增減人數(shù)的費(fèi)用按照當(dāng)年變動(dòng)人數(shù)于次年3月底前結(jié)算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市級(jí)預(yù)算，對(duì)各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的資金使用計(jì)劃進(jìn)行審核匯總后，統(tǒng)一向市財(cái)政部門(mén)申報(bào)撥款。
（十六）大病保險(xiǎn)按承辦合同期進(jìn)行清算，期滿(mǎn)結(jié)算時(shí)，基本保費(fèi)或選繳保費(fèi)資金出現(xiàn)收支缺口的，超支部分由市大病保險(xiǎn)歷年結(jié)余資金補(bǔ)足。
七、大病保險(xiǎn)承辦
（十七）采取招標(biāo)采購(gòu)形式，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)形式承辦。具體招標(biāo)辦法由市醫(yī)保局、市財(cái)政局制定。
（十八）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和預(yù)算管理。通過(guò)調(diào)整大病保險(xiǎn)資金籌資和待遇水平實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)資金收支平衡。
（十九）積極推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立綜合服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。
八、政策銜接
（二十）大病保險(xiǎn)具體實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)修訂，并加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策銜接。
（二十一）大病保險(xiǎn)按自然年度進(jìn)行結(jié)算。
本辦法自2022年4月1日實(shí)施。《金華市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（金政辦發(fā)〔2017〕105號(hào)）同時(shí)廢止。