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金華市人力資源和社會(huì)保障局等4部門(mén)關(guān)于印發(fā)《金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組付費(fèi)辦法(試行)》的通知

索 引 號(hào): 11330700002592652B/2023-164909 公開(kāi)方式: 主動(dòng)公開(kāi)
發(fā)文機(jī)關(guān): 金華市人力社保局 成文日期: 2023-07-26
文 號(hào): 金人社發(fā)〔2023〕35號(hào) 統(tǒng)一編號(hào): ZJGC13-2023-0004
有 效 性: 有效 主題分類(lèi): 勞動(dòng)、人事、監(jiān)察/社會(huì)保障
發(fā)布日期:2023-07-28 16:45 來(lái)源:市人力社保局 瀏覽量: 字號(hào):[ ]

各縣(市、區(qū))人力社保局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局:

   現(xiàn)將《金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組付費(fèi)辦法(試行)》印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。


金華市人力資源和社會(huì)保障局    金 華 市 財(cái) 政 局

金華市衛(wèi)生健康委員會(huì)         金華市醫(yī)療保障局


2023年7月26日

金華市人力資源和社會(huì)保障局辦公室       2023年7月26日印發(fā)



金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組

付費(fèi)辦法(試行)

 

   一、為規(guī)范工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)療管理,據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法

   二金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組,試行按病組基準(zhǔn)值結(jié)合差異系數(shù)付費(fèi)

   三參保人員工傷保險(xiǎn)待遇不受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)辦法調(diào)整的影響。

   四、病組分組國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)確定。執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類(lèi)編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類(lèi)編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)。原則上應(yīng)滿(mǎn)足組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1,總體方差減小系數(shù)RIV≥70%

   五、病組依據(jù)組內(nèi)病例例數(shù)分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組病組組內(nèi)例數(shù)達(dá)到大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)5例以上且CV≤1病組非穩(wěn)定病組為病組組內(nèi)例數(shù)少于等于5例的病組穩(wěn)定病組分批逐步納入病組付費(fèi)管理

   六、住院醫(yī)療服務(wù)主要按照病組分組技術(shù)確定所屬疾病病組,對(duì)實(shí)行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù),納入相應(yīng)的床日病組管理。

長(zhǎng)期住院的矽肺病床按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù),納入矽肺床日費(fèi)用結(jié)算病組

   七、級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際,病組管理專(zhuān)家?guī)欤M織專(zhuān)家定期或不定期對(duì)病組付費(fèi)相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行集體評(píng)議,評(píng)議后由專(zhuān)家出具書(shū)面意見(jiàn)。組織專(zhuān)家評(píng)議時(shí),按病組所涉專(zhuān)業(yè)抽選專(zhuān)家,每專(zhuān)業(yè)原則上不少于3人。

(一)組建專(zhuān)家庫(kù)

專(zhuān)家?guī)斐蓡T須同時(shí)具備如下條件:

        1.具有醫(yī)療衛(wèi)生高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

        2.具有較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和學(xué)術(shù)造詣,在本專(zhuān)業(yè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)有一定權(quán)威性。

        3.具備較高的職業(yè)道德修養(yǎng)和良好的身體素質(zhì),工作責(zé)任心強(qiáng),熱心社會(huì)公益事業(yè),秉公辦事,保守秘密。

4.熟悉工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。

市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)專(zhuān)家?guī)斐蓡T可擔(dān)任評(píng)議專(zhuān)家。

(二)評(píng)議事項(xiàng)

1.病組組數(shù)確定和調(diào)整

2.病組定額確定和調(diào)整。

3.按床日付費(fèi)病組確定和調(diào)整

4.住院費(fèi)用總金額為對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)值在2倍及以上病例的付費(fèi)方式。

5.疑難病例費(fèi)用討論確定。

八、病組定額以全市歷史發(fā)生的工傷治療全部費(fèi)用為主要測(cè)算依據(jù),按照病組基準(zhǔn)值和差異系數(shù)確定。差異系數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)、縣(市、區(qū))區(qū)域差異系數(shù)組成

九、病組基準(zhǔn)值即病組在全市住院均次費(fèi)用,病組住院均次費(fèi)用根據(jù)2-3工傷治療費(fèi)用結(jié)合醫(yī)保治療費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和確定

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)確定。

等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),確定統(tǒng)一的等級(jí)差異系數(shù)。一級(jí)(含無(wú)等級(jí))、二級(jí)、三級(jí)乙等、三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組等級(jí)差異系數(shù)確定如下:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)=全市該級(jí)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用(計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù),下同)。

全市該級(jí)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組總病例數(shù)小于(含)5例時(shí)不設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù),實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)

十一、縣(市、區(qū))區(qū)域差異系數(shù)確定。

設(shè)置縣(市、區(qū))區(qū)域差異系數(shù),通過(guò)3-5年過(guò)渡期,逐步實(shí)現(xiàn)病組定額全市統(tǒng)一。

縣(市、區(qū))區(qū)域差異系數(shù)=該縣(市、區(qū))區(qū)域所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用(計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù),下同)。

縣(市、區(qū))區(qū)域所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組總病例數(shù)小于(含)5例時(shí)不設(shè)置縣(市、區(qū))區(qū)域差異系數(shù),實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

十二、病組基準(zhǔn)值和差異系數(shù)原則上每2年集中調(diào)整一次調(diào)整工作于當(dāng)年一季度完成。調(diào)整后的基準(zhǔn)、差異系數(shù)從當(dāng)年1月起生效。

基準(zhǔn)值、差異系數(shù)確定后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有疑義的,可向所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),并由所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2個(gè)月內(nèi)組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)議,經(jīng)評(píng)議需調(diào)整的,調(diào)整完成當(dāng)月生效,之前的不再追溯。

三、病例分類(lèi):

一類(lèi)為穩(wěn)定病組中住院過(guò)程不完整病例,即住院費(fèi)用總金額為對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)值在0.4倍及以下的病例

二類(lèi)為穩(wěn)定病組中住院過(guò)程完整的正常病例,即住院費(fèi)用總金額為對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)0.4-2倍的病例

三類(lèi)為床日病組病例

四類(lèi)為病施治穩(wěn)定病組中病例或無(wú)法分入病組分組的病例

五類(lèi)為穩(wěn)定病組中住院過(guò)程完整的特病單議病例,即住院費(fèi)用總金額為對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)2倍及以上的病例

四、各類(lèi)病例的撥付金額計(jì)算公式如下

1.一類(lèi)病例撥付金額=項(xiàng)目撥付金額

2.二類(lèi)病例撥付金額=對(duì)應(yīng)的基準(zhǔn)×各病組對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)×縣(市、區(qū))區(qū)域差異系數(shù)-現(xiàn)金支付金額

3.三類(lèi)病例撥付金額=床日基準(zhǔn)×該病例住院天數(shù)-現(xiàn)金支付金額

4.四類(lèi)病例撥付金額=項(xiàng)目撥付金額項(xiàng)目撥付金額=住院總金額-現(xiàn)金支付金額

5.五類(lèi)病例,由所在地保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專(zhuān)家進(jìn)行特病單議,確定付費(fèi)方式,作為年度結(jié)算依據(jù),符合病組的,納入病組支付,不符合病組的,按項(xiàng)目支付

十五、工傷醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算,撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)金額=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例撥付金額-該月審核扣款總金額。對(duì)特病單議的病例,經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議后統(tǒng)一結(jié)算。

跨月產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)時(shí),當(dāng)月退費(fèi),次月生效。

十六、工傷參保人員在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的,實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算符合病組分組的病例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在縣(市、區(qū))區(qū)域?qū)?yīng)病組定額標(biāo)準(zhǔn)撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)銜接,醫(yī)療費(fèi)用由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

十七、月度撥付方法如下:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日(節(jié)假日順延,下同)前完成上月住院病例的病案上傳工作,未在規(guī)定時(shí)間完成上傳的病例本月不予支付

2.保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月15日前,完成病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到分組初審結(jié)果后5日內(nèi),完成對(duì)分組初審結(jié)果的核對(duì)調(diào)整意見(jiàn)的反饋。

4.保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成組調(diào)整、終審確認(rèn)工作,并將分組終審結(jié)果下發(fā),做為月度撥付依據(jù)。

十八、人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)病組付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。部門(mén)負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療服務(wù)管理,做好費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)建設(shè)等。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)工傷病組的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù),醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄數(shù)據(jù)共享等。衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)履行公共財(cái)政職責(zé),強(qiáng)化監(jiān)督

十九、人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門(mén)要各司其職、相互配合,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患等行為的監(jiān)督管理

二十、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制,及時(shí)解決病組差異系數(shù)實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。

二十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療,應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合,嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱(chēng)、手術(shù)操作名稱(chēng),嚴(yán)禁疾病診斷升級(jí)。

二十二、探索引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù),不斷提高病組分組技術(shù),加大工傷大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用提升工傷醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)水平,完善智能審核知識(shí)體系。

二十三、病組組數(shù)、病組定額按床日付費(fèi)病組的確定和調(diào)整由市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé),報(bào)社保行政部門(mén)備案實(shí)行。

二十四、辦法20239月1起施行,之前與本辦法規(guī)定不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。之后上級(jí)有新規(guī)定的,從其規(guī)定。

二十五、本辦法由金華人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

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