金華市醫(yī)療保障局 金華市財政局關(guān)于印發(fā)金華市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費辦法（試行）的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：

現(xiàn)將《金華市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

金華市醫(yī)療保障局        金 華 市 財 政 局

2024年7月26日

金華市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費辦法（試行）

為深化DRGs醫(yī)保支付方式改革，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的付費方式，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于印發(fā)<關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見>的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）、《金華市醫(yī)療保障局等三部門關(guān)于印發(fā)金華市基本醫(yī)療保險住院費用病組（DRGs）點數(shù)法付費實施細(xì)則的通知》（金醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號）等文件精神，制定本辦法。

一、總則

（一）本辦法規(guī)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種付費是指金華市定點醫(yī)療機構(gòu)對診斷明確，診療技術(shù)成熟，臨床路徑清晰，醫(yī)療成本穩(wěn)定，中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療的，醫(yī)保付費在相應(yīng)DRG病組付費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上給予一定比例的激勵。

（二）參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受本辦法調(diào)整。

（三）中醫(yī)優(yōu)勢病種付費納入住院病組點數(shù)法管理。

二、病種遴選

（四）試行病種按照“中醫(yī)藥治療為主，臨床路徑明確，診療方案成熟，臨床療效確切，治療風(fēng)險可控，療效與西醫(yī)療效相近或優(yōu)于西醫(yī)療效”的原則遴選。

（五）市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織病種調(diào)整工作。中醫(yī)優(yōu)勢付費病種診療方案及醫(yī)保支付激勵評價標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家制定（首批10個試行病種見附件1），報市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

三、病組管理

（六）中醫(yī)優(yōu)勢病種付費不改變DRG分組，符合條件的病例，其基準(zhǔn)點數(shù)在相對應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點數(shù)的基礎(chǔ)上提高10%，差異系數(shù)不變。

四、日常管理                                                   

（七）金華市內(nèi)具備中醫(yī)診療資質(zhì)的住院定點醫(yī)療機構(gòu)，可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請中醫(yī)優(yōu)勢病種付費，各地審批同意后及時報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

（八）病例申報按以下規(guī)則進行。

1.線下申報。病案填報系統(tǒng)改造完成前，醫(yī)療機構(gòu)每月收到DRGs分組初審結(jié)果后15日內(nèi)，填寫申報表（附件2）并報送至所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

2.線上申報。病案填報系統(tǒng)改造完成后，醫(yī)療機構(gòu)在信息系統(tǒng)中直接申報；使用接口上傳病案信息的醫(yī)療機構(gòu)，按接口規(guī)范做好系統(tǒng)對接，申報信息于每月15日前完成上傳。

3.同一病例不得同時申報中醫(yī)按療效價值付費和中醫(yī)優(yōu)勢病種付費。

（九）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)端系統(tǒng)每月自動完成當(dāng)月申報病例的初審，并將初審結(jié)果通過系統(tǒng)反饋至醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織專家對初審?fù)ㄟ^的病例進行復(fù)審，并將復(fù)審結(jié)果反饋至醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)有異議的可通過系統(tǒng)進行申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在年終清算時按規(guī)定對符合中醫(yī)優(yōu)勢病種付費的病例進行點數(shù)補償。

五、有關(guān)要求

（十）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要高度重視中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門聯(lián)動，共同推進我市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作，認(rèn)真研究并協(xié)調(diào)落實好推進中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作的具體措施。定點醫(yī)療機構(gòu)要積極主動推進中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作，建立相應(yīng)的組織管理架構(gòu)，確定牽頭職能部門，完善配套措施，制定具體實施方案，保障付費工作順利開展。

（十一）加強醫(yī)院管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)。加強日常管理，強化內(nèi)部質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)監(jiān)測，建立科學(xué)合理的激勵分配機制，引導(dǎo)相關(guān)科室積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，充分體現(xiàn)改革導(dǎo)向作用。加強中西醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控，相關(guān)項目信息填寫完整，準(zhǔn)確真實反映住院期間中西醫(yī)診療信息；要按要求規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（ICD-10），做好中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報。金華市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心要對各定點醫(yī)療機構(gòu)加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督促醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)確填報中醫(yī)癥候積分量表，并對量表的完整性、規(guī)范性、合理性進行抽樣審核，確保量表填報真實有效，為中醫(yī)療效評估提供臨床實踐依據(jù)。

（十二）加強監(jiān)督管理。各級醫(yī)保部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為監(jiān)管，對查實存在虛假住院、虛假治療、串換中醫(yī)類項目等違規(guī)行為的，按規(guī)定進行處理，同時相應(yīng)病種年度內(nèi)所有已申報的病例均不納入中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算。

（十三）加強宣傳引導(dǎo)。各級醫(yī)保和各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。要及時總結(jié)并積極宣傳中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保障臨床療效、減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、促進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)保資金使用效率等方面的成效，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。

六、附則

（十四）本辦法自2024年9月1日起試行，試行期暫定為1年。試行期滿需做調(diào)整的，另行發(fā)文。

附件：1.中醫(yī)優(yōu)勢病種付費診療方案及醫(yī)保支付激勵評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）

          2.中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病案申報表

附件：附件1：中醫(yī)優(yōu)勢病種付費診療方案及醫(yī)保支付激勵評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）.docx

          附件2：中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病案申報表.docx