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索 引 號: | 11330700MB15932668/2024-122917 | 公開方式: | 主動公開 |
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發(fā)文機關(guān): | 金華市醫(yī)療保障局 | 成文日期: | 2024-08-05 |
文 號: | 金醫(yī)保發(fā)〔2024〕36號 | 統(tǒng)一編號: | ZJGC73-2024-0003 |
有 效 性: | 有效 | 主題分類: | 醫(yī)保-/醫(yī)保類- |
各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財政局:
現(xiàn)將《金華市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費辦法(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
金華市醫(yī)療保障局 金 華 市 財 政 局
2024年7月26日
金華市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費辦法(試行)
為深化DRGs醫(yī)保支付方式改革,探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的付費方式,促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于印發(fā)<關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見>的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號)、《金華市醫(yī)療保障局等三部門關(guān)于印發(fā)金華市基本醫(yī)療保險住院費用病組(DRGs)點數(shù)法付費實施細(xì)則的通知》(金醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號)等文件精神,制定本辦法。
一、總則
(一)本辦法規(guī)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種付費是指金華市定點醫(yī)療機構(gòu)對診斷明確,診療技術(shù)成熟,臨床路徑清晰,醫(yī)療成本穩(wěn)定,中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種,采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療的,醫(yī)保付費在相應(yīng)DRG病組付費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上給予一定比例的激勵。
(二)參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行,不受本辦法調(diào)整。
(三)中醫(yī)優(yōu)勢病種付費納入住院病組點數(shù)法管理。
二、病種遴選
(四)試行病種按照“中醫(yī)藥治療為主,臨床路徑明確,診療方案成熟,臨床療效確切,治療風(fēng)險可控,療效與西醫(yī)療效相近或優(yōu)于西醫(yī)療效”的原則遴選。
(五)市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織病種調(diào)整工作。中醫(yī)優(yōu)勢付費病種診療方案及醫(yī)保支付激勵評價標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家制定(首批10個試行病種見附件1),報市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
三、病組管理
(六)中醫(yī)優(yōu)勢病種付費不改變DRG分組,符合條件的病例,其基準(zhǔn)點數(shù)在相對應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點數(shù)的基礎(chǔ)上提高10%,差異系數(shù)不變。
四、日常管理
(七)金華市內(nèi)具備中醫(yī)診療資質(zhì)的住院定點醫(yī)療機構(gòu),可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請中醫(yī)優(yōu)勢病種付費,各地審批同意后及時報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
(八)病例申報按以下規(guī)則進行。
1.線下申報。病案填報系統(tǒng)改造完成前,醫(yī)療機構(gòu)每月收到DRGs分組初審結(jié)果后15日內(nèi),填寫申報表(附件2)并報送至所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
2.線上申報。病案填報系統(tǒng)改造完成后,醫(yī)療機構(gòu)在信息系統(tǒng)中直接申報;使用接口上傳病案信息的醫(yī)療機構(gòu),按接口規(guī)范做好系統(tǒng)對接,申報信息于每月15日前完成上傳。
3.同一病例不得同時申報中醫(yī)按療效價值付費和中醫(yī)優(yōu)勢病種付費。
(九)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)端系統(tǒng)每月自動完成當(dāng)月申報病例的初審,并將初審結(jié)果通過系統(tǒng)反饋至醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織專家對初審?fù)ㄟ^的病例進行復(fù)審,并將復(fù)審結(jié)果反饋至醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療機構(gòu)有異議的可通過系統(tǒng)進行申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在年終清算時按規(guī)定對符合中醫(yī)優(yōu)勢病種付費的病例進行點數(shù)補償。
五、有關(guān)要求
(十)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要高度重視中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作,加強組織領(lǐng)導(dǎo),強化部門聯(lián)動,共同推進我市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作,認(rèn)真研究并協(xié)調(diào)落實好推進中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作的具體措施。定點醫(yī)療機構(gòu)要積極主動推進中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作,建立相應(yīng)的組織管理架構(gòu),確定牽頭職能部門,完善配套措施,制定具體實施方案,保障付費工作順利開展。
(十一)加強醫(yī)院管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)。加強日常管理,強化內(nèi)部質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)監(jiān)測,建立科學(xué)合理的激勵分配機制,引導(dǎo)相關(guān)科室積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,充分體現(xiàn)改革導(dǎo)向作用。加強中西醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控,相關(guān)項目信息填寫完整,準(zhǔn)確真實反映住院期間中西醫(yī)診療信息;要按要求規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼(ICD-10),做好中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報。金華市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心要對各定點醫(yī)療機構(gòu)加強業(yè)務(wù)指導(dǎo),督促醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)確填報中醫(yī)癥候積分量表,并對量表的完整性、規(guī)范性、合理性進行抽樣審核,確保量表填報真實有效,為中醫(yī)療效評估提供臨床實踐依據(jù)。
(十二)加強監(jiān)督管理。各級醫(yī)保部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為監(jiān)管,對查實存在虛假住院、虛假治療、串換中醫(yī)類項目等違規(guī)行為的,按規(guī)定進行處理,同時相應(yīng)病種年度內(nèi)所有已申報的病例均不納入中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算。
(十三)加強宣傳引導(dǎo)。各級醫(yī)保和各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度,提高群眾知曉率,積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。要及時總結(jié)并積極宣傳中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,保障臨床療效、減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、促進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)保資金使用效率等方面的成效,更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。
六、附則
(十四)本辦法自2024年9月1日起試行,試行期暫定為1年。試行期滿需做調(diào)整的,另行發(fā)文。
附件:1.中醫(yī)優(yōu)勢病種付費診療方案及醫(yī)保支付激勵評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)
2.中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病案申報表
附件:附件1:中醫(yī)優(yōu)勢病種付費診療方案及醫(yī)保支付激勵評價標(biāo)準(zhǔn)(試行).docx
附件2:中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病案申報表.docx