金華市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《金華市長期護(hù)理保險實(shí)施辦法》的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市直屬有關(guān)單位：

《金華市長期護(hù)理保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

金華市人民政府辦公室

2024年9月28日

（此件公開發(fā)布）

金華市長期護(hù)理保險實(shí)施辦法

為積極應(yīng)對老齡化，不斷完善社會保障體系，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省多層次長期護(hù)理保障體系實(shí)施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）、《浙江省醫(yī)療保障局浙江省財政廳印發(fā)關(guān)于深化長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、總體原則

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大關(guān)于健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系的戰(zhàn)略部署，形成以政策性長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）為主體，惠民型商業(yè)護(hù)理保險為補(bǔ)充，其他商業(yè)護(hù)理保險、社會救助、社會福利等制度有序銜接、共同發(fā)展，各市場主體積極參與的多層次長期護(hù)理保障體系。長護(hù)險應(yīng)遵循下列原則：

（一）全市統(tǒng)一、全域共享。長護(hù)險實(shí)行全市統(tǒng)一政策體系，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一基金管理。堅持制度獨(dú)立運(yùn)行，城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民，待遇公平享有，基金安全可持續(xù)。

（二）制度明確、穩(wěn)步實(shí)施。建立覆蓋全市范圍的長護(hù)險制度，為經(jīng)評估認(rèn)定屬于長期失能的參保人員在機(jī)構(gòu)、社區(qū)或居家接受基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)保障。起步階段重點(diǎn)解決長期重度失能人員基本保障需求。

（三）多方籌資、合理分擔(dān)。長護(hù)險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集和使用。建立用人單位、個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，鼓勵社會捐贈等多渠道的社會籌資方式，保持制度的穩(wěn)定性和長期性。

（四）部門協(xié)同、有序推進(jìn)。堅持部門協(xié)同推進(jìn)，政策一體貫通、服務(wù)有效銜接，加大政策供給力度，撬動市場發(fā)揮資源配置作用，推動商業(yè)護(hù)理保險和養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)市場健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)政府有為、市場有效、社會有感。

醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定長護(hù)險政策，負(fù)責(zé)基金運(yùn)行使用、監(jiān)督和管理，牽頭組織實(shí)施長護(hù)險工作。民政部門負(fù)責(zé)配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)。財政部門負(fù)責(zé)長護(hù)險基金財政補(bǔ)助保障和基金運(yùn)行風(fēng)險防控等工作。人力社保部門統(tǒng)籌行業(yè)主管部門開展護(hù)理服務(wù)人員職業(yè)技能培訓(xùn)，負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)職業(yè)技能等級認(rèn)定工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)護(hù)理院（護(hù)理中心）、康復(fù)醫(yī)院等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快發(fā)展機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理等服務(wù)供給。殘聯(lián)負(fù)責(zé)完善殘疾人托養(yǎng)康復(fù)服務(wù)。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)長護(hù)險保費(fèi)征繳工作。

二、參保繳費(fèi)

（一）參保對象。

參保對象為金華市基本醫(yī)療保險參保人員，參保人員在參加我市基本醫(yī)療保險時，同步參加長護(hù)險。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

長護(hù)險保費(fèi)按自然年度籌集，以用人單位、個人以及財政共同分擔(dān)為主。起步階段按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)定額籌資。

職工基本醫(yī)療保險參保人員的長護(hù)險保費(fèi)，在職職工由個人和用人單位同比例分擔(dān)，退休人員由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金同比例分擔(dān)。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，參照職工執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員長護(hù)險保費(fèi)由個人和財政按1:2的比例分擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資助參保人員，參加長護(hù)險的個人繳費(fèi)部分由各地財政補(bǔ)助。

三、待遇保障

（一）享受條件。

長護(hù)險參保人員待遇享受時間與基本醫(yī)療保險待遇享受時間保持一致。

經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能，通過評估認(rèn)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，自作出評估結(jié)論次月起，按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。

（二）支付范圍。

長護(hù)險基金主要用于支付符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材費(fèi)等費(fèi)用。護(hù)理服務(wù)具體項(xiàng)目按照浙江省《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)供給規(guī)范》執(zhí)行，包括基本生活照料服務(wù)和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等。

下列情形發(fā)生的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入基金支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險、工傷保險基金支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.非協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的；

5.其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

參保人員同時符合長護(hù)險、養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼等申領(lǐng)條件的，原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項(xiàng)補(bǔ)貼政策。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)護(hù)理政策的對象，不再享受長護(hù)險待遇。

（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。

符合待遇享受條件的參保人員，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)方式，實(shí)行差別化待遇保障。

1.居家護(hù)理服務(wù)。

選擇居家護(hù)理服務(wù)的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能保障對象提供上門護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長護(hù)險服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長護(hù)險基金暫按可享受的服務(wù)時長進(jìn)行支付，每人每月不超過25個小時，支付標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時，其中基金支付80%。

政策實(shí)施初期，在偏遠(yuǎn)山區(qū)的失能保障對象，機(jī)構(gòu)無法提供上門護(hù)理服務(wù)的，可由經(jīng)護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)后的失能保障對象親屬、鄰里等提供護(hù)理服務(wù)，支付標(biāo)準(zhǔn)為25元/日，其中基金支付80%。

2.機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。

選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的失能保障對象提供護(hù)理服務(wù)。支付標(biāo)準(zhǔn)不超過80元/床日，其中基金支付70%。

四、基金管理

（一）基金收支管理。

長護(hù)險基金參照社會保險基金管理制度執(zhí)行，實(shí)行預(yù)決算管理，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，專款專用。長護(hù)險基金實(shí)行市級統(tǒng)籌，各地要壓實(shí)管理性責(zé)任，按規(guī)定及時將基金收入上解至長護(hù)險基金市級財政專戶。符合規(guī)定的長護(hù)險待遇、失能評估、社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用，由長護(hù)險基金支付。

（二）基金風(fēng)險管理。

建立長護(hù)險風(fēng)險金，風(fēng)險金從長護(hù)險基金滾存結(jié)余中按比例提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)長護(hù)險收支缺口，具體提取額度為當(dāng)年全市參保人員長護(hù)險保費(fèi)的10%，風(fēng)險金籌集額度累計不低于全市6個月基金可支付能力。

長護(hù)險基金當(dāng)年收入不足支付的，由歷年結(jié)余基金支付；歷年結(jié)余基金不足支付的，由長護(hù)險風(fēng)險金支付，并結(jié)合基金收支運(yùn)行實(shí)際適時調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或待遇支付政策。

（三）前期試點(diǎn)銜接。

義烏市先行試點(diǎn)產(chǎn)生的長護(hù)險基金結(jié)余，原則上留存義烏市，主要用于義烏市差異性政策產(chǎn)生的待遇支出等。市級統(tǒng)籌前義烏市已享受待遇人員以及先行試點(diǎn)的重度失智人員所需費(fèi)用按照義烏市原政策執(zhí)行，待遇差由義烏市長護(hù)險基金歷年結(jié)余列支。

五、評估管理

（一）申請條件。

經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能的參保人員，可以申請長護(hù)險失能等級評估。

（二）評估標(biāo)準(zhǔn)。

失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)按照浙江省《長期護(hù)理保障失能等級評估規(guī)范》執(zhí)行。

（三）評估實(shí)施。

由市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等部門成立長護(hù)險失能等級評估委員會，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市長護(hù)險失能等級評估工作的開展；市和縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長護(hù)險失能等級評估的組織實(shí)施和管理工作。

六、服務(wù)管理

（一）經(jīng)辦管理。

市和縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長護(hù)險經(jīng)辦管理工作，建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率，可引入社會力量參與長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)，嚴(yán)格按照社會保險法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)長護(hù)險信息管理和信息安全保護(hù)，防止信息外泄和濫用。

（二）機(jī)構(gòu)管理。

符合條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，以及其他從事照料護(hù)理的法人、其他組織可申請成為長護(hù)險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則評估確定，并對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。護(hù)理服務(wù)人員經(jīng)職業(yè)培訓(xùn)并考核合格后上崗。具體服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行清單化管理，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)失能保障對象實(shí)際需求確定。

七、監(jiān)督管理

市和縣（市）醫(yī)療保障部門應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)長護(hù)險基金使用監(jiān)督管理，確保基金安全、高效、合理使用；規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)，根據(jù)長護(hù)險基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、長護(hù)險數(shù)據(jù)監(jiān)控等，對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。

八、附則

（一）本辦法相應(yīng)的配套政策，由市級醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

（二）2025年起，長護(hù)險參保覆蓋金華全市職工基本醫(yī)療保險參保人員和金華市區(qū)、東陽市、義烏市、永康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，其他縣（市）可根據(jù)實(shí)際情況覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

（三）市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和長護(hù)險基金運(yùn)行等情況，會同市財政部門提出籌資和支付政策的調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（四）本辦法自2025年1月1日起實(shí)施。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。